Domanda di ammissione come socio ordinario
della Società Italiana di Anatomia e Istologia

Il/La sottoscritto/a:	
		 	(Prof./Dott./Sig.)	(Cognome)			(Nome)

Nato a:	
	(Città-Nazione)				(g./m./a.)  	

Qualifica professionale:	
		 	(Prof/Dott./Studente/Altro)  

Luogo di lavoro:	
			(Dipartirnento/Istituto/Altro)  

Indirizzo:	
				(Città-Nazione)	(Via) 		(codice postale)  	

	      (Tel.)		(Fax)				(E-Mail)

chiede di essere ammesso come socio ordinario della Società Italiana di Anatomia e Istologia. Autorizza la Società al trattamento dei propri dati personali per il mantenimento dei rapporti con il sottoscritto e per l’assolvimento dei compiti statutari, compresa la pubblicazione dell’elenco soci secondo il Regolamento; è consapevole che di questo trattamento la Società Italiana di Anatomia e Istologia è titolare e il Tesoriere pro tempore è il responsabile e che valgono i diritti previsti dall’art. 13 della Legge 675/1996; ……… consente all’immissione dei propri dati sul sito “web” della Società.

									Firma del richiedente

Soci proponenti: 

     Firma	

     Firma	

Luogo e data di compilazione:	

N.B. Scrivere i dati personali in stampatello